第五章結算管理

　　第十七條參保人員應於懷孕後12周內，持本人居民身份證到現居住地或戶籍地基層定點服務機構聯網辦理待遇登記。因特殊原因不能聯網辦理的，應及時到參保地社保分中心辦理；如委托他人辦理的，還需出示代辦人的居民身份證。

　　第十八條參保人員在本市就醫發生的符合規定的生育醫療費用實行即時聯網結算。對於因特殊情況發生墊付生育醫療費用的，由用人單位於女職工生育或終止妊娠次月起12個月內，統一向參保地社保經辦機構進行申報。

　　第十九條對於限額支付項目的醫療費，實際發生費用高於限額標准的，按限額標准支付；低於限額標准的，按實際發生費用支付。

　　第二十條對於定額支付項目的醫療費，由社保經辦機構按定額標准與定點醫療機構結算。參保人員發生規定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由參保人員個人負擔。

　　第二十一條對於按項目付費的醫療費，由社保經辦機構按項目付費方式與定點醫療機構結算。參保人員發生規定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由參保人員個人負擔。生育津貼發放按照《市人力社保局關於改進女職工生育津貼申領發放方式有關問題的通知》(津人社局發〔2015〕63號)和《市人力社保局關於調整〈市人力社保局關於改進女職工生育津貼申領方式有關問題的通知〉施行時間的通知》(津人社局函〔2016〕7號)執行。

　　第二十二條定點醫療機構為參保人員提供規定項目以外的醫療項目和生育保險規定不予支付的項目，並收取相應費用的，事先必須征得參保人員同意。

　　第二十三條參保人員因生育需要異地就醫的，參照《市人力社保局關於印發天津市基本醫療保險參保人員異地就醫管理辦法的通知》(津人社局發〔2016〕110號)辦理異地就醫手續後，發生符合生育保險支付范圍的醫療費用，按照本市生育保險有關規定支付。

　　第二十四條參保職工因夫妻雙方在本市均無直系親屬，可申請辦理異地分娩手續，異地就醫的醫療機構可放寬至具備助產技術資質的基層定點醫療機構。

　　第二十五條參保人員在異地發生的產前檢查費、生育醫療費和計劃生育手術費，先由個人墊付，由用人單位於女職工生育或終止妊娠次月起12個月內，統一向參保地社保經辦機構進行申報。費用的審核及支付標准，按照本市生育保險規定執行。具備異地就醫聯網結算條件的地區，可實行異地就醫聯網結算。

　　第六章就醫管理

　　第二十六條社保經辦機構應當在接到參保人或其所在用人單位及定點醫療機構申報醫療費用明細後15個工作日內審核完畢，並將符合規定的費用撥付到參保人個人社保卡賬戶或定點醫療機構。

　　第二十七條用人單位未按時足額繳納生育保險費，由社保經辦機構依法責令補繳。用人單位未按規定補繳造成職工生育保險待遇損失的，由用人單位依法予以賠償。

　　第二十八條社保經辦機構應當與具備助產技術和計劃生育技術服務資質，願意為參保人員提供醫療、生育服務的定點醫療機構簽訂服務協議，並向社會公布。協議須向市人力社保行政部門備案。

　　第二十九條參保人員的生育和孕產期檢查應當按照《天津市實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛生計生委關於印發天津市預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案的通知》(津衛婦幼〔2015〕381號)、《市衛生計生委關於印發天津市孕產期保健工作規范的通知》(津衛婦幼〔2016〕104號)有關規定執行。

　　第三十條新參加生育保險人員，從參保繳費之月起享受產前檢查費、生育醫療費和計劃生育手術費。生育津貼待遇按照本《細則》第二十一條執行。

　　第三十一條因職工流動而發生的生育保險待遇按以下辦法銜接：

　　(一)職工從未參保單位流動到已參保單位，在原單位發生的產前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、計劃生育手術費，由原資金渠道解決。轉入新用人單位之日起所發生的產前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、計劃生育手術費由生育保險基金支付，產假剩餘天數的生育津貼由生育保險基金按規定標准計發。

　　(二)職工從已參保單位流動到未參保單位，轉入新單位前發生的產前檢查費、生育或終妊娠醫療費、計劃生育手術費由生育保險基金支付，已休產假天數的生育津貼由生育保險基金按規定標准計發。轉入新單位後發生的費用生育保險基金不予支付。

　　第三十二條初次就業和失業後再就業的人員，自用人單位參保之月起所發生的生育保險有關費用由生育保險基金支付。產假剩餘天數的生育津貼由生育保險基金按規定標准計發。

　　第三十三條按照規定已預留生育保險費的，生育女職工的生育保險待遇按照預留生育保險費標准給予支付。終止妊娠女職工的生育保險待遇按照實際發生費用給予支付。

　　第七章附則

　　第三十四條以城鎮個人名義參加本市職工基本醫療保險，發生的計劃生育手術費和治療計劃生育手術並發癥的醫療費用，按照本市職工生育保險規定的標准和程序，統一由生育保險基金支付。

　　第三十五條進入退出企業職工托管中心的職工，發生的產前檢查費、生育醫療費以及實施計劃生育手術發生的醫療費用，按照職工生育保險有關規定報銷，不享受生育津貼。

　　第三十六條參加本市職工基本醫療保險的各類退休人員，發生的計劃生育手術費和治療計劃生育手術並發癥的醫療費用，按照本市職工生育保險規定的標准和程序，統一由生育保險基金支付。

　　第三十七條領取失業保險金人員的生育保障納入職工生育保險制度，所需繳納的生育保險費從失業保險基金中列支。領取失業保險金人員享受與職工相同的生育保險待遇。領取失業保險金期間生育分娩的，其生育保險待遇按照本市職工生育保險規定的標准和程序，統一由生育保險基金支付。

　　第三十八條參加本市職工生育保險的職工未就業配偶，應按規定參加居民醫保，納入居民生育保險。

　　第三十九條本細則自2017年8月1日起施行，有效期五年。原《關於實施<天津市城鎮職工生育保險規定>有關問題的通知》(津勞局〔2005〕238號)同時廢止。此前規定與本細則不一致的，以本細則為准。