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關於確保我市醫療保險制度健康運行的建議
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來源: 北方網  作者:  2012-02-21 09:38:59  編輯:文婷

【網民智囊團·個人文集】陳淑珍

  天津醫保制度實施十年來,不斷改進和完善,取得了明顯成效。與此同時,我認為,天津市醫保制度中還存在一些應引起市政府有關部門高度重視的,應予妥善解決的問題,如,每逢年底一些參保人員突擊取藥,醫院人滿為患;糖尿病患者劇增,門特報銷的最高限額高達15萬;社區醫院藥品奇缺;不法分子倒賣藥品等等。經調查,我認為,產生這些問題的主要原因,是我市現行醫保政策的有關規定存在欠妥之處。為了維護醫療秩序,確保醫保制度的健康運行,特提出以下建議。

  一、統一標准

  統一標准,是指要統一醫保政策中關於門診的報銷比例和報銷的最高限額。目前,我市醫保政策中關於這兩方面問題規定的層次多、標准多,既難操作,又易產生後遺癥,亟待統一。截止到去年底,我市參保人員門診報銷比例分別為30%、35%、40%、50%、55%、80%、90%和95%,報銷比例的差距最高達65%。參保人員門診報銷的最高限額分別為3000元、5500元和10000元,報銷最高限額差距高達7000元。報銷比例和醫保支付最高限額如此懸殊,這一方面使參保人員感到待遇不平等,易產生社會不和諧;另一方面,在利益驅動下,造成一些報銷比例高、報銷額度高人員醫保卡的一卡多人使用的弄虛作假問題,造成醫保基金的浪費。建議我市逐步實行參保人員享受相同的門診報銷比例和報銷的最高限額,從而使以上問題得到有效控制。

  二、統籌考慮

  統籌考慮,是指要把我市現行醫保政策規定的門診起付線、報銷比例和報銷的最高限額作為一個統一的、相互關聯的整體,予以謀劃。關於設定門診起付線問題,我認為,弊大於利,應逐步降低,適時取消。報銷的起付標准通常也稱為門檻費。截止去年底,我市參保人員門診報銷的起付線是800元,也就是說,參保人員只有花費了800元以上的醫療費,纔能享受一定比例的報銷。就目前消費水平來看,800元的數額並不算太高,關鍵在於,這一規定的最大弊端是在顯失公平的同時,特別容易使參保人員追求報銷的最高限額,一些參保人員一旦使用的醫療費用達到了800元,到年底時就想方設法使醫療費用達到醫保支付的最高限額為止。我市每年年底出現的各級各類醫院參保人員突擊取藥,醫院爆滿的不正常狀況,其中主要原因之一,就是一些參保人員認為,不能白花800元門檻費,如不花費到報銷的最高限額,就太吃虧了,所以利用醫保卡取了一些不該醫治自己病情的藥品。這一方面造成了藥品的極大浪費,醫保基金的大量支出,也為個別的藥販子開了方便之門。為了避免以上問題的發生,建議在統一標准,不設門檻費的前提下,適度調整醫保門診報銷的比例標准和報銷的最高限額,使這三者成為一個有機的統一的整體。

  三、講究適度

  講究適度,是指對有些特殊病的醫保政策規定要適度。目前,我市醫保政策規定,糖尿病患者,在支付一般病門檻費800元的基礎上,再支付1300元的“門特”門檻費。凡辦理了“門特”的糖尿病患者,每次可以取五種治療糖尿病及其並發癥的藥品,報銷比例為90%,報銷的最高限額為15萬元。由於這種不適度的優惠政策,造成我市糖尿病患者劇增,可謂真假混雜,而且使用胰島素治療的患者增多,領取的藥品大量增多。有些不法分子借機倒賣藥品,這極大地擾亂了我市醫療市場秩序。現在,我市每天到代謝病醫院等各大醫院取藥的患者特別多,早晨很早要到醫院排隊掛號,有的嚴重糖尿病患者由於未吃早餐,在排隊等候中產生了低血糖,爆發了心髒病等。各醫院為了杜絕假糖尿病患者,在每次患者取藥時都要開出餐前、餐後化驗血糖的化驗單。這種作法既不能起到辨別真假糖尿病人的作用,又給真糖尿病患者帶來傷害。為此,建議醫保部門盡快調整關於糖尿病“門特”的相關政策規定。一要在取消一般病門診800元門檻費的同時,取消“門特”1300元的門檻費;二要調整報銷比例和報銷的最高限額,萬不可顧此失彼,產生新的後遺癥;三要以科學的方法鑒定糖尿病患者;四要堅決杜絕弄虛作假,嚴厲打擊倒賣藥品的違法犯罪分子。

  四、保證施行

  保證施行,是指醫保部門制定的相關政策要能得以實施,從而維護醫保政策的權威性。目前我市的醫保政策規定,一級醫院,即社區醫院門診醫藥費的報銷比例為75%,比二級醫院報銷比例高10%,比三級醫院報銷比例高20%,這的確是一項惠民的好政策。然而,由於社區醫院的藥品極為匱乏,不少參保患者不得不到三級醫院排隊取藥,形成了政策好,卻難以實施的局面。為此,建議政府務必加大對社區醫院的支持力度,確保參保人員能及時在社區醫院就醫取藥。

  總之,我們相信,在中共天津市委九屆十二次會議精神的指導下,我市醫保制度定能更加惠及民生,定能為我們天津這座最具幸福感的城市增添一道絢麗的彩虹!

  2012年1月

  (此文被刊載在天津市政協十二屆六次會議上的《大會發言材料》中)

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