尊敬的網友：
感謝您留言。現對您的問題答復如下：
2001年我市啟動職工醫保制度之初，就建立了門診報銷制度，也是在全國最早且極少數開展門診統籌的地區。2009年國家啟動新一輪醫改明確要求各地開展門診統籌試點後，門診報銷纔在全國陸續展開。我市職工醫保門診報銷制度有兩種。一種是普通門急診，也就是參保人員患病普通門急診就醫，按規定標准報銷，年度最高支付限額5500元；另一種是門診特殊病，也就是對部分需要長期門診治療且發生費用相對較高的慢性病種，按照住院標准報銷。目前我市確定的門診特殊病種已擴大到13種，分別是腎透析治療、腎移植術後抗排異治療、癌癥放化療和鎮痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、肝移植術後抗排異治療、血友病、癲癇、慢性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血。患這部分病種的人員發生的相關門診費用，額度不在普通門診額度內，和住院一並計算，年度最高支付限額可達35萬元。與其他開展門診特殊病或門診大病的省市比，我市門診特殊病范圍比較寬，報銷比例也比較高。
我市職工醫保制度初期，普通門急診保障人群主要是按照“統帳結合”模式參保的人員，後來逐步擴大到所有參保職工和退休人員，實現了門診保障的全覆蓋。報銷待遇也穩步提高，並向老年人和基層醫療機構傾斜。2004年將起付標准（門檻費）由職工和退休人員每年800元，調整降低為退休人員不滿70周歲700元、70周歲以上650元；2010年將最高支付限額由5000元提高到5500元，報銷比例由職工50%、退休人員60%，統一調整為三級醫院55%、二級醫院65%、一級醫院75%，既引導和方便了參保人員就近在基層醫療機構就醫，又減輕了參保人員尤其是退休人員的個人負擔。門診就醫也比較便捷，在全市1500多家各級各類定點醫療機構、零售藥店就醫購藥，均實現了聯網刷卡就醫、費用即時結算，既方便就醫購藥，又減輕墊付壓力。每年全市刷卡就醫6000多萬人次，刷卡結算率接近100%。
您建議提高門診報銷額度，終歸是要求進一步提高門診醫療保障水平，這也是合理的建議和訴求。但我們認為，分析和確定醫保門診保障水平，還要從全局出發綜合考慮。首先是要保障醫保制度可持續發展和參保人員的長遠利益。醫療保險的基本原則是以收定支、收支平衡，目前我市職工醫保全市年人均籌資僅有2000多元，低於北京、上海人均4000元左右的水平，而且既要保障普通門急診醫療，又要保障住院和門診大病。我市作為老工業城市，人口老齡化嚴重，退休人員較多，全市醫保在職退休比為1.8：1，遠低於全國3：1的平均水平，更低於北京4：1的水平，居全國倒數第二位。退休人員不僅不繳納醫療保險費，而且平均醫療費支出相當於在職人員的2-3倍。尤其是我市門診統籌，幾年來基本上都是赤字運行。在不增加籌資的情況下，繼續增加支出會使醫保基金難以為繼，不利於全體人員的長期利益。其次，評價待遇水平的標准除報銷額度外，還應考慮門檻費和報銷比例。雖然我市門診報銷額度較北京、上海低，但門檻費低於北京、上海。據了解，北京門檻費職工為2000元、退休人員1500元，上海是消費當期個人賬戶後再走門檻費，總的標准也在2000元以上。而按照國家要求，醫保門檻費應按照當地職工社平工資的10%左右設定。按照我市目前的實際標准，還不足社平工資的2%。因此，我市的門診報銷制度可以使更多的參保人員享受到醫保待遇，總體待遇在全國居較高水平。第三，按照國家要求，我市醫保制度始終堅持廣覆蓋、保基本，遵循低水平起步、待遇逐步提高的原則。近年來，門診報銷保障人群不斷擴大、適當降低門檻費、提高報銷比例和報銷額度，都體現了我市根據實際情況，逐步提高待遇的思路。而且，我市設計的門診報銷制度，主要是對普通常見疾病門診治療的保障。而對患有慢病的參保人員，還可以按照門診特殊病予以保障，也可通過辦理家庭病床進行治療，報銷待遇與住院相當。對於因意外傷害發生的醫療費用，可以通過意外傷害附加保險制度予以報銷。對於低保和特殊困難家庭人員，還有一套比較完善的醫療救助制度予以保障。
總的來看，我市門診保障制度基本可以滿足絕大部分參保人員的醫療需求，但仍存在少數患慢病、重病的參保人員門診報銷額度不足的問題。下一步，我們將從三方面入手，解決實際問題。一是采取有力措施，控制醫療費用不合理增長，加大查處亂開藥、亂檢查等違規行為，從源頭上治理，減輕群眾負擔，維護積極安全。二是按照量力而行、盡力而為的原則，隨著經濟社會發展、醫保籌資水平和保障能力的增加，適時、穩步提高醫保待遇水平。三是繼續加大對特殊困難群體的幫扶力度，通過城鄉醫療救助制度和特殊困難人員醫療救助解決實際困難。
市人力社保局
2015年1月28日
|
